Dokumenty wymagane
przy przyjęciu
Wszystkie druki wypełnione przez lekarza i pielęgniarkę muszą być czytelne, opatrzone w pieczątki nagłówkowe pod rygorem odmowy przyjęcia.
Pliki do pobrania
-
Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego – pobierz
-
e-skierowanie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego (koniecznie należy uzupełnić numer ICD)
-
Karta oceny świadczeniobiorcy wg skali Barthel – pobierz
-
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia –
pobierz -
W przypadku pacjentów żywionych poza lub dojelitowo – Karta oceny świadczeniobiorcy wg skali Glasgow oraz Karta kwalifikacji do leczenia żywieniowego (pacjenci żywieni poza lub dojelitowo) – pobierz
-
Wywiad środowiskowy pielęgniarki – pobierz
-
Karty informacyjne leczenia – KSEROKOPIE
-
Jeżeli pacjent jest pod opieką lekarza specjalisty – aktualna konsultacja (np.: okulista, neurolog, ortopeda, kardiolog, diabetolog, endokrynolog i inne).
-
Aktualne wyniki badań: badanie ogólne moczu, morfologia, glukoza, mocznik, kreatynina, CRP – termin ważności badań 1 miesiąc
-
Podanie o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego dla Dorosłych Św. Jerzego we Wrocławiu wraz z pisemnym zobowiązaniem o ponoszeniu kosztów odpłat – pobierz
-
Oświadczenie – upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta – pobierz
-
Dowód osobisty, legitymacja ZUS (KSEROKOPIE)
-
Aktualna decyzja emerytury lub renty (KSEROKOPIA)
-
Klauzula RODO – pobierz
-
Orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności lub decyzja ZUS – jeżeli pacjent takowe posiada
-
W przypadku ubezwłasnowolnienia -kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego.
-
W przypadku braku możliwości wyrażenia świadomej zgody na pobyt w ZOL – zgoda sądu na umieszczenie pacjenta w ZOL.
Pacjenci przekazywani pod opiekę ZOL-u bezpośrednio ze szpitala, zobowiązani są dostarczyć kartę informacyjną aktualnego pobytu szpitalnego (wystawia lekarz prowadzący, w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu (bez daty wypisu), która jest podstawą do dokonania kwalifikacji prowadzonej przez lekarza ZOL.
Ważne, aby pacjent był po zakończonej diagnostyce i zakończonym procesie leczenia; (aktualny stan zdrowia, wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, informacja o przeprowadzonych konsultacjach, wykaz zleconych leków, zalecenia poszpitalne itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………